Herhaalmedicatie

Vul de gegevens in

Herhaalrecepten aanvragen kan 24 uur per dag en alleen via de website. Vul alle gevraagde velden in en klik op verzenden. Uw recept ligt na 5 werkdagen klaar bij de apotheek. Let er dus op dat u uw herhaalmedicatie tijdig aanvraagt.

Let op: u dient in zorg te zijn bij Psychiatrie Noord om in aanmerking voor een herhaalrecept te komen.

Is de laatste medicatie meer dan een half jaar geleden? Wij adviseren u om een afspraak in te plannen voor een medicatie controle.

Cliënt

Naam cliënt*

Geboortedatum cliënt*

Postcode*

Huisnummer en toevoeging*

Straatnaam*

Woonplaats*

E-mailadres*

Apotheek

Naam apotheek*

Postcode*

Huisnummer en toevoeging*

Straatnaam*

Woonplaats*

Medicijn(en)

Naam medicijn

Sterkte (mg/ml) medicijn

Toedieningsvorm (tablet, capsule, etc.)

Dosering medicijn

Is er in de tussentijd iets gewijzigd aan uw overige medicatie of zelfmedicatie?

Opmerkingen of vragen

Naam medicijn

Sterkte (mg/ml) medicijn

Toedieningsvorm (tablet, capsule, etc.)

Dosering medicijn

Is er in de tussentijd iets gewijzigd aan uw overige medicatie of zelfmedicatie?

Opmerkingen of vragen

Naam medicijn

Sterkte (mg/ml) medicijn

Toedieningsvorm (tablet, capsule, etc.)

Dosering medicijn

Is er in de tussentijd iets gewijzigd aan uw overige medicatie of zelfmedicatie?

Opmerkingen of vragen

Naam medicijn

Sterkte (mg/ml) medicijn

Toedieningsvorm (tablet, capsule, etc.)

Dosering medicijn

Is er in de tussentijd iets gewijzigd aan uw overige medicatie of zelfmedicatie?

Opmerkingen of vragen

Naam medicijn

Sterkte (mg/ml) medicijn

Toedieningsvorm (tablet, capsule, etc.)

Dosering medicijn

Is er in de tussentijd iets gewijzigd aan uw overige medicatie of zelfmedicatie?

Opmerkingen of vragen

Voeg een medicijn toe

Ik ga akkoord met de privacyverklaring

Versturen

Deze site wordt beveiligd door reCAPTCHA. Hierop zijn de Google Privacy Policy en Algemene voorwaarden van toepassing.